Skráning geðlæknisfunda getur orðið skilvirkari með því að breyta upptöku í breytanlegan texta, en afritið er aðeins upphafspunktur. Geðlæknir þarf áfram að staðfesta orðalag, aðgreina staðreyndir frá túlkun og færa viðeigandi, yfirfarnar upplýsingar í sjúkraskrá samkvæmt verklagi stofnunarinnar. Speechyou er AI-tal-í-texta- og umritunarþjónusta sem getur unnið með upptökur og stutt texta- og textunartengda verkferla á 1,700+ tungumálum.
Helstu atriði
- Skilgreindu fyrirfram hvað á að skrá og hvar endanleg færsla á að vera.
- Upplýstu um upptöku og fylgdu reglum vinnustaðarins áður en samtal hefst.
- Notaðu skýrt hljóð, merktu talendur þegar það skiptir máli og forðastu óviðkomandi upptökur.
- Farðu yfir nöfn, lyf, skammta, dagsetningar, neitanir, áhættumat og næstu skref handvirkt.
- Líttu á AI-afrit sem vinnuskjal, ekki sem sjálfvirka klíníska niðurstöðu.
- Prófkeyrðu verkferlið með samþykktum gögnum áður en það er notað reglulega.
Hvað felst í góðri skráningu geðlæknisfunda?
Í geðlækningum getur samtal innihaldið blæbrigði sem erfitt er að endurskapa úr stikkorðum: lýsingu sjúklings á líðan, breytingar á svefni, hugsanir um sjálfsskaða, svör við áhættuspurningum, lyfjanotkun og samkomulag um meðferð. Markmiðið er þó ekki að geyma allt sem sagt er í frásagnarformi. Markmiðið er að skapa áreiðanlegt, viðeigandi og yfirfarið klínískt skjal.
Á Íslandi þarf að tengja nýtt stafrænt verkfæri við gildandi ábyrgð á sjúkraskrá. Lög um sjúkraskrár fjalla um færslu sjúkraskrárupplýsinga og rafræn sjúkraskrárkerfi; sjá lög nr. 55/2009 um sjúkraskrár. Það þýðir í framkvæmd að afritunarþjónusta ætti ekki sjálfkrafa að verða nýr, óritstýrður geymslustaður fyrir klínísk gögn. Ákvarðaðu fyrst hver ber ábyrgð á endanlegri færslu, varðveislu, aðgangi og eyðingu vinnueintaka.
Einnig þarf að meta vinnslu persónu- og heilsufarsupplýsinga samkvæmt gildandi reglum. Lög nr. 90/2018 um persónuvernd og vinnslu persónuupplýsinga eru viðeigandi upphafspunktur fyrir slíkt mat. Þetta er ekki lögfræðilegt álit; heilbrigðisstofnun eða sjálfstætt starfandi geðlæknir ætti að hafa samband við persónuverndarfulltrúa og ábyrgðaraðila áður en upptökur eru sendar utanaðkomandi þjónustu.
Verkferlið áður en samtalið hefst
Góður árangur ræðst oft af ákvörðunum sem teknar eru áður en hljóðneminn er opnaður. Skráðu í innleiðingaráætlun:
- Tilganginn: Er upptakan eingöngu notuð til að búa til drög að nótu, eða þarf einnig texta fyrir fræðslu, fund með teymi eða textun á fræðsluefni?
- Ábyrgðina: Hver hlustar á afritið, leiðréttir það og flytur niðurstöðuna í sjúkraskrá?
- Gagnaleiðina: Hvar er skráin búin til, hvar er hún unnin, hver fær aðgang og hvenær er vinnueintaki eytt?
- Upplýsingagjöfina: Hvernig er sjúklingi sagt frá upptöku, tilgangi hennar og möguleikum til að hafna henni samkvæmt staðbundnu verklagi?
- Úttakið: Hvaða snið hentar? Fyrir klíníska yfirferð er venjulegur texti oft þægilegri en textunarsnið.
Útskýrðu upptökuna einfaldlega og gefðu sjúklingi raunhæft tækifæri til að spyrja spurninga. Ekki taka upp samtal við þriðja aðila, símtal eða sameiginlegan biðstofuhljóm nema það sé nauðsynlegt og heimilt. Hafðu einnig áætlun fyrir aðstæður þar sem sjúklingur skiptir um skoðun eða umræðan verður viðkvæmari en búist var við.
Undirbúðu umhverfið
Settu hljóðnemann þannig að bæði geðlæknir og sjúklingur heyrist án þess að tækið sé truflandi. Slökktu á tilkynningahljóðum, lokaðu óþarfa forritum og prófaðu stutta upptöku. Í fjarviðtali skaltu staðfesta að upptakan innihaldi aðeins rétt samtal og að allir þátttakendur viti af henni. Hljóðgæði, bakgrunnshljóð, hröð ræðutími og skörun talenda hafa bein áhrif á hversu mikla yfirferð þarf.
Upptaka eða innflutningur í Speechyou
Speechyou getur umbreytt upptökuðu tali í breytanlegan texta. Fyrir geðlækni getur það þýtt að hlaða inn samþykktri hljóðskrá eftir viðtalið og nota textann sem vinnuskjal. Þjónustan styður vinnuferla á 1,700+ tungumálum, sem getur verið gagnlegt þegar sjúklingur tjáir sig á öðru tungumáli en íslensku. Tungumálastuðningur leysir þó ekki sjálfkrafa vandamál með sértæk heiti, staðbundin orð, blandað mál eða klíníska merkingu.
Notaðu sem skýrasta upprunaskrá. Ef upptakan er löng eða inniheldur marga óviðkomandi kafla skaltu fylgja samþykktu verklagi um klippingu áður en henni er hlaðið upp. Ekki láta þægindi afritunar leiða til þess að þú safnir meiri upplýsingum en þörf er á. Forðastu að setja persónugreinanlegar upplýsingar í prófunarskrár; notaðu aðeins gögn sem stofnunin hefur heimilað fyrir slíka prófun.
| Verkflæðisval | Hentar þegar | Helsta áhættan | Góð mótvægisaðgerð |
|---|---|---|---|
| Bein upptaka á viðtali | Samtal er í rólegu, hljóðlátu rými | Sjúklingur verður óþægilegur eða upptaka gleymist | Upplýsa fyrirfram og hafa stöðvunarferli |
| Innflutningur eftir viðtal | Þú vilt yfirfara skrána áður en hún fer í afritun | Röng skrá eða óviðkomandi hljóð fylgir | Nafngift, tvíathugun og takmörkuð geymsla |
| Ein upptaka fyrir allt samtalið | Þú þarft samhengi og samfellu | Erfiðara að finna viðeigandi kafla | Nota tímamerki og skýra kaflaskiptingu við yfirferð |
| Stuttar, afmarkaðar upptökur | Samtalið inniheldur ólíka fundarhluta | Samhengi getur tapast | Skrá dagsetningu, tilgang og röð skráa |
| Texti sem drög að nótu | Lokaútkoman verður handrituð í sjúkraskrá | Villur geta færst áfram óséðar | Skyldubundinn klínískur lokalestur |
| SRT eða VTT | Um er að ræða fræðslumyndband eða textun | Sniðið er ekki sjálfkrafa klínísk nóta | Halda textun aðskilinni frá sjúkraskrá |
Yfirferð: þar sem klínísk ábyrgð liggur
AI-afrit getur flýtt fyrir vélritun, en geðlæknir þarf að lesa eða hlusta á viðeigandi hluta og ákveða hvað má nota. Leiðbeiningar Embættis landlæknis um skráningu í Sögu sýna hversu mikilvægt er að vinna markvisst með sjúklingaupplýsingar, forsíðu, aðvaranir og atvik í heilbrigðisskráningu; sjá leiðbeiningarnar hér.
Ekki leiðrétta aðeins augljósar stafsetningarvillur. Athugaðu sérstaklega:
- nöfn lyfja, skammta, tíðni og breytingar á meðferð;
- dagsetningar, aldur, tímaröð einkenna og lengd þeirra;
- neitun eða staðfestingu varðandi sjálfsskaða, sjálfsvígshugsanir, oflæti, geðrof og vímuefni;
- hver sagði hvað, sérstaklega þegar fjölskylda eða túlkur tók þátt;
- greinarmun á beinni frásögn, klínísku mati og áætlun;
- óvissu, hik og orð sem hljóma lík en hafa ólíka merkingu;
- næstu skref, ábyrgðaraðila og tímasetningu eftirfylgdar.
Gátlisti fyrir lokayfirferð
Áður en texti er notaður sem grundvöllur fyrir nótu skaltu spyrja:
- Hef ég borið mikilvægar setningar saman við hljóðið?
- Er auðvelt að sjá hvaða upplýsingar koma frá sjúklingi og hvað er mitt mat?
- Eru áhættuatriði og verndandi þættir skráðir á þann hátt sem verklag okkar krefst?
- Hefur afritið ruglað saman talendum, neitun eða lyfjaheitum?
- Hef ég fjarlægt efni sem á ekki heima í sjúkraskrá?
- Er endanleg nóta samþykkt, dagsett og vistuð í réttu kerfi?
Lagaðu villur í textanum áður en hann er afritaður. Ef hljóðið er óskýrt skaltu ekki giska; merktu atriðið fyrir frekari athugun eða spurðu sjúklinginn í næsta viðtali þegar það á við. Afritun má stytta vélritun, en hún má ekki stytta faglega yfirvegun.
Útflutningur og samstarf
Eftir yfirferð geturðu notað textann sem grunn að klínískri nótu samkvæmt samþykktu innra ferli. Haltu drögum, endanlegri færslu og frumupptöku aðskildum þar til stofnunin hefur ákveðið hvað skuli varðveita. Takmarkaðu aðgang eftir hlutverki og deildu ekki afriti í tölvupósti eða sameiginlegu rými nema það sé leyft í upplýsingastjórnunarkerfi þínu.
Speechyou styður einnig textunarferla og SRT- og VTT-úttak. Það getur hentað fræðsluefni, kynningum eða myndböndum, en SRT og VTT eru ekki í sjálfu sér snið fyrir sjúkraskrá. Aðgreindu því fræðsluefni frá persónugreinanlegu meðferðarsamtali og hafðu skýra skráarheitastefnu.
Reglugerð nr. 548/2008 um heilbrigðisskrár leggur áherslu á vernd persónuupplýsinga, öryggiskröfur, ábyrgð og aðgang að heilbrigðistengdum skrám; lestu reglugerðina á island.is. Í henni kemur einnig fram að vinnsla og notkun upplýsinga skuli samræmast tilgangi skrárinnar. Þess vegna er „deila bara með teyminu“ ekki nægjanleg stefna: skilgreina þarf hvaða teymi, í hvaða tilgangi og með hvaða heimild.
Innleiðing í sex skrefum
Byrjaðu smátt og mældu vinnugæðin, ekki aðeins hversu hratt texti birtist.
- Kortleggðu núverandi ferli. Hvar skrifar þú í dag, hvaða upplýsingar vantar helst og hvar verða villur?
- Veldu afmarkaða notkun. Byrjaðu til dæmis á samþykktum eftirvinnsludrögum, ekki öllum samskiptum samtímis.
- Settu stjórnunarreglur. Ákvarðaðu upplýsingagjöf, aðgang, geymslu, eyðingu, ábyrgð og viðbrögð við rangri skrá.
- Prófaðu með litlu úrtaki. Notaðu gögn sem heimilt er að nota og fáðu fleiri en einn notanda til að yfirfara verkferlið.
- Búðu til staðlaðan gátlista. Hafðu sérstaka áherslu á lyf, áhættu, talendur, neitanir og eftirfylgd.
- Endurskoðaðu reglulega. Skráðu algengar villur og breyttu leiðbeiningum, upptökuaðstæðum eða yfirferð eftir þörfum.
Vinnðu með persónuvernd snemma
Áður en kerfið er tekið í daglega notkun skaltu skrá hvaða gögn fara í þjónustuna, hvaða tilgangi vinnslan þjónar og hvaða aðilar hafa aðgang. Metið einnig hvort gera þurfi áhættumat eða mat á áhrifum á persónuvernd. Reglugerð um heilbrigðisskrár lýsir öryggiskröfum sem ráðstöfunum sem taka mið af þeim persónuupplýsingum sem verja á, hvernig þær eru verndaðar og hvernig vinnslan fer fram. Það er gagnleg meginregla fyrir innleiðingu, jafnvel þegar tækið er fyrst og fremst notað til að útbúa textadrög.
Frá Corneliu from Speechyou
Vörusjónarhorn Corneliu from Speechyou: Þegar við hugsum um hönnun umritunarverkflæðis leggjum við áherslu á að textinn komi inn í raunverulegt ferli notandans sem breytanlegt vinnuefni. Fyrir geðlækni þýðir það að auðvelt sé að byrja á upptöku, vinna með textann og ákveða síðan sjálfur hvað er klínískt viðeigandi. Við reynum ekki að færa faglega ábyrgðina yfir á sjálfvirkni: gagnleg vara þarf að gera yfirferð sýnilega, ekki fela hana. Speechyou er því best notað sem hluti af verkferli þar sem geðlæknir staðfestir efnið áður en það fer í endanlega skráningu.
Algengar spurningar
Hvað er skráning geðlæknisfunda með AI?
Skráning geðlæknisfunda með AI felur í sér að hljóðupptöku er breytt í texta sem hægt er að lesa og breyta. Textinn er vinnuskjal sem geðlæknir þarf að yfirfara og samþykkja; hann er ekki sjálfvirk klínísk niðurstaða.
Getur Speechyou búið til texta úr upptöku af viðtali?
Já. Speechyou er AI-tal-í-texta- og umritunarvara sem getur breytt upptökuðu tali í breytanlegan texta. Áður en slík skrá er notuð í heilbrigðisstarfi þarf að fylgja reglum stofnunarinnar um upptökur, persónuvernd, aðgang og yfirferð.
Styður Speechyou íslensku og önnur tungumál?
Speechyou styður umritunarverkflæði á 1,700+ tungumálum. Gæði geta samt ráðist af hljóðinu, málblöndun, sértækum heitum og skörun talenda, svo yfirferð fagmanns er nauðsynleg.
Er AI-afrit tilbúið til að setja beint í sjúkraskrá?
Nei, ekki án yfirferðar. Geðlæknir þarf að staðfesta lyf, skammta, neitanir, áhættuatriði, talendur og samhengi og færa síðan aðeins viðeigandi upplýsingar í samþykkt kerfi.
Get ég notað SRT eða VTT fyrir geðlæknisfund?
SRT og VTT eru fyrst og fremst textunarsnið fyrir myndbandsefni. Speechyou styður bæði sniðin, en fyrir klíníska skráningu er yfirleitt nauðsynlegt að vinna með textann samkvæmt sérstöku sjúkraskrárferli.
Hvar get ég byrjað að prófa Speechyou?
Þú getur byrjað á app.speechyou.com/sign-up. Áður en þú notar raunverulegar upplýsingar um sjúklinga skaltu staðfesta með ábyrgðaraðila þínum að verkferlið og gagnavinnslan séu heimil.
Skráning geðlæknisfunda verður gagnlegust þegar tæknin styður skýrt verklag: upplýst samþykki eða viðeigandi upplýsingagjöf, vandaða upptöku, markvissa yfirferð og örugga færslu í rétt kerfi. Ef þú vilt kanna hvort Speechyou passi við slíkt ferli skaltu byrja á Speechyou og prófa með gögnum sem þú hefur heimild til að vinna með.