Meðferðarsamtal skráning

Meðferðarsamtal skráning getur orðið einfaldari með tal-í-texta, en textinn á ekki að fara sjálfkrafa inn í sjúkraskrá án yfirferðar. Fyrir meðferðaraðila er farsæl leið að ákveða fyrirfram hvað á að skrá, afla viðeigandi upplýsinga og samþykkis, hlaða upp eða vinna með upptöku á viðeigandi hátt, yfirfara orð fyrir orð og færa síðan staðfestar upplýsingar inn í það kerfi sem stofnunin notar. Speechyou er AI-tal-í-texta- og umritunarvara sem breytir upptöku af tali í breytanlegan texta og styður einnig texta fyrir skjátexta í SRT- og VTT-sniðum.

Helstu atriði í stuttu máli

• Skilgreindu tilganginn áður en samtal er tekið upp: vinnuskjal, klínísk skráning eða annað.
• Láttu skjólstæðing vita með skýrum hætti og fylgdu verklagi vinnustaðarins um upptökur og vinnslu gagna.
• Notaðu hljóðnemastaðsetningu, rólegt rými og skýra aðgreiningu talenda til að bæta hráefnið.
• Líttu á umritun sem drög. Yfirfarðu nöfn, tölur, lyf, neitun, tilfinningaleg blæbrigði og óljós orð sérstaklega.
• Skráðu aðeins það sem á heima í klínísku samhengi og fylgdu varðveislu- og aðgangsreglum.
• Prófaðu ferlið í litlum, áhættulágum skrefum áður en það er tekið upp af heilu teymi.

Hvað felst í góðri therapy session transcription?

Á ensku er leitarorðið therapy session transcription oft notað um orðrétta eða hálf-sjálfvirka umritun meðferðarsamtals. Í daglegu starfi er markmiðið þó sjaldan að geyma hvert einasta orð. Meðferðaraðilinn þarf yfirleitt að vinna úr samtalinu: hvað kom fram, hvaða atriði voru metin, hvaða inngrip voru notuð, hvað skjólstæðingur samþykkti og hvaða eftirfylgd var ákveðin.

Það er gagnlegt að greina þrjú lög:

1. Hljóðupptaka: Upprunalegt hráefni sem getur innihaldið viðkvæmar upplýsingar, hik, þagnir og samtöl sem eiga ekki öll heima í lokaskrá.
2. Umritun: Vélræn breyting á tali í texta sem auðvelt er að leita í og breyta.
3. Staðfest klínísk skráning: Texti sem fagmaður hefur lesið, leiðrétt, stytt og samþykkt samkvæmt eigin verklagi.

Þessi aðgreining kemur í veg fyrir algeng mistök: að rugla saman hráu afriti og faglegri skráningu, eða að gera ráð fyrir að vél geti túlkað samhengi, áhættu eða merkingu á sama hátt og meðferðaraðili.

Fyrir samtalið: byggðu grunninn rétt

Áður en þú ýtir á upptöku eða hleður upp skrá skaltu ákveða tilganginn. Á textinn að hjálpa þér að semja nótu eftir samtal, styðja við teymisfund eða verða hluti af formlegri sjúkraskrá? Mismunandi tilgangur kallar á mismunandi meðhöndlun, aðgang og varðveislu.

Lög um sjúkraskrár fjalla um færslu upplýsinga í sjúkraskrá og rafræn sjúkraskrárkerfi falla einnig undir nánari reglur, eins og kemur fram í lögum um sjúkraskrár nr. 55/2009. Þetta er ekki ástæða til að láta tæknina stjórna ferlinu; það er ástæða til að skilgreina ábyrgðina áður en hún er notuð.

Samþykki og væntingar

Útskýrðu fyrir skjólstæðingi að samtal geti verið unnið í tal-í-textaferli, hvers vegna það er gert, hver fari yfir niðurstöðuna og hvað gerist við hljóðskrá og texta. Notaðu tungumál sem er auðskilið og gefðu raunhæfan kost á að halda samtalinu án upptöku ef verklag og lagarammi heimila það. Skráðu niðurstöðu samkvæmt reglum vinnustaðarins; ekki treysta á minnið.

Undirbúningur rýmis og tækja

Prófaðu hljóðið áður en viðkvæmt samtal hefst. Settu tækið þannig að báðir talendur heyrist, slökktu á óþarfa tilkynningum og forðastu bakgrunnshljóð. Ef fleiri en einn tala skaltu ákveða hvernig þú merkir talendur í yfirferðinni. Fjöltyngd samtöl, lág rödd, grátur, samtal yfir síma eða notkun sértækra heita geta krafist meiri handvirkrar leiðréttingar.

Meðan á upptöku eða upphleðslu stendur

Segðu frá upphafi og loki samtalsins á þann hátt sem auðveldar þér síðar að finna rétta skrá. Haltu verkefnum aðskildum: ekki blanda saman persónulegum minnisupptökum, fræðsluefni og klínísku samtali í sömu skrá. Notaðu lágmarksupplýsingar í skráarheiti og fylgdu innri reglum um auðkenni.

Speechyou getur breytt upptöku af tali í breytanlegan texta. Varan styður vinnuferli á 1,700+ tungumálum, sem getur verið gagnlegt þegar skjólstæðingar nota fleiri en eitt tungumál eða þegar meðferðarteymi vinnur þvert á tungumál. Tungumálastuðningur leysir þó ekki vandamál með orðaval, menningarlegt samhengi eða klíníska túlkun; það þarf enn að lesa textann af athygli.

Hugsaðu einnig um aðgang og geymslu áður en skrá er flutt í þjónustu. Athugaðu samninga, hlutverk vinnsluaðila, innri áhættumat, verklag um eyðingu og hvort tækið eða kerfið sé samþykkt af stofnuninni. Reglugerð nr. 548/2008 um heilbrigðisskrár lýsir meðal annars mikilvægi verndar persónuupplýsinga, öryggiskröfum og hlutverki vinnsluaðila. Hún ætti að vera lesin í samhengi við nýrri reglur og ráðgjöf ábyrgðaraðila hjá þínum vinnustað.

Eftir samtalið: yfirferð er faglegur öryggisventill

Fyrsta drög eru ekki lokaniðurstaða. Byrjaðu á því að lesa textann í samhengi við eigin minnisatriði og hljóðið þar sem eitthvað virðist óljóst. Leiðréttu sérstaklega:

• nöfn, dagsetningar, aldur, tölur og skammstafanir;
• lyf, skammta, ofnæmi og aðrar upplýsingar þar sem eitt orð getur breytt merkingu;
• orð eins og „ekki“, „aldrei“ og „kannski“;
• hver sagði hvað, sérstaklega þegar fleiri en tveir tóku þátt;
• tilvitnanir sem gætu litið út eins og beinar fullyrðingar;
• áhættumerki, sjálfsskaðahugsanir eða afneitun þeirra, án þess að vélræn samantekt sé látin túlka þau.

Skráðu síðan klíníska niðurstöðu með þínu eigin faglega mati. Umritun getur hjálpað við endurheimt upplýsinga en hún staðfestir ekki greiningu, áhættumat eða meðferðaráætlun. Embætti landlæknis gefur út leiðbeiningar um skráningu í Sögu á heilsugæslustöðvum, meðal annars um hvernig vinna má með forsíðu sjúklings, aðvaranir og atvik; sjá leiðbeiningarnar hér. Fylgdu alltaf því kerfi og sniðmáti sem gildir hjá þér.

Gátlisti fyrir lokaáritun

Áður en texti er vistaður skaltu spyrja:

• Hef ég lesið allan textann, ekki aðeins upphafið?
• Eru talendur, dagsetning og samhengi rétt?
• Hef ég staðfest allar tölur, lyf og neitun?
• Er aðgreint hvað skjólstæðingur sagði, hvað ég mat og hvað var ákveðið?
• Hef ég fjarlægt óþarfa smáatriði og texta sem á ekki heima í sjúkraskrá?
• Er eftirfylgd skýr: hver gerir hvað og hvenær?
• Er textinn vistaður í réttum sjúklingi og réttu kerfi?
• Hef ég farið eftir reglum um aðgang, varðveislu og eyðingu?

Val á vinnuferli eftir tilgangi

Ekki er ein leið rétt fyrir allar aðstæður. Taflan sýnir hagnýta ákvörðun, ekki mat á nákvæmni eða lagalega heimild.

Frá drögum yfir í teymi og lokaskrá

Eftir yfirferð skaltu færa aðeins staðfestan texta inn í formlegt kerfi samkvæmt verklagi. Ekki láta sameiginlegt vinnusvæði verða að óskilgreindu safni af sjúklingagögnum. Ákveddu hver má lesa, breyta, flytja eða eyða skrám og hvenær hráupptaka er ekki lengur nauðsynleg.

Persónuupplýsingalögin, lög nr. 90/2018 um persónuvernd og vinnslu persónuupplýsinga, leggja grunn að reglum um vinnslu persónuupplýsinga. Í framkvæmd þýðir það að stofnun eða sjálfstætt starfandi meðferðaraðili þarf að vita hvaða hlutverk hver aðili hefur, hvaða tilgangi vinnslan þjónar og hvernig aðgangi er stýrt. Þetta er almenn upplýsingaskýring, ekki lögfræðilegt álit.

Ef texta á að deila með samstarfsfólki skaltu nota samþykktan miðil, lágmarka auðkenni og tryggja að viðtakandi þurfi raunverulega upplýsingarnar. Skráðu breytingar ef verklagið krefst þess. Þegar formleg nóta er tilbúin skaltu meðhöndla hana eins og aðra sjúkraskrá, ekki eins og lauslegt samtalsafrit.

Speechyou getur einnig stutt skjátextavinnuferli og flutt út í SRT- eða VTT-sniði. Það getur hentað fyrir fræðslumyndbönd eða efni sem þarf að gera aðgengilegra, en klínískum upplýsingum úr meðferðarsamtali ætti ekki að breyta í fræðsluefni eða deila utan samþykkts tilgangs án viðeigandi heimildar.

Innleiðing í sex skrefum

1. Kortleggðu ferlið. Teiknaðu hvað gerist fyrir, á meðan og eftir samtal og hvar textinn endar.
2. Ákveddu lágmarksnotkun. Byrjaðu á vinnudrögum eða óviðkvæmu prófunarefni, ekki á flóknustu málunum.
3. Settu reglur. Skrifaðu stutta leiðbeiningu um samþykki, skráarheiti, aðgang, yfirferð, varðveislu og eyðingu.
4. Prófaðu með fáum notendum. Safnaðu athugasemdum um hljóð, tungumál, talendamerkingu og hversu auðvelt er að leiðrétta textann.
5. Bættu gæðaskoðun. Gerðu gátlistann að föstum hluta af verklaginu og skilgreindu hver ber lokaábyrgð.
6. Endurmettu reglulega. Skoðaðu atvik, rangar færslur og óþarfa varðveislu; uppfærðu leiðbeiningar þegar kerfi eða reglur breytast.

Hvað ætti ekki að gera?

Ekki setja upp sjálfvirka færslu í sjúkraskrá án mannlegrar staðfestingar. Ekki gera ráð fyrir að hátt sjálfstraust í texta þýði rétta merkingu. Ekki nota almennt persónulegt ský, samnýtt lykilorð eða óformlegan skilaboðamiðil fyrir viðkvæm gögn. Og ekki taka upp „bara til öryggis“ ef tilgangur, samþykki og eyðing eru óljós.

Sjónarhorn Corneliu from Speechyou

Corneliu from Speechyou: Þegar við hugsum um vinnuferli fyrir fagfólk leggjum við áherslu á að umritun sé breytanlegt milliskref, ekki sjálfvirk staðgengill fyrir faglega skráningu. Varan okkar er hönnuð sem AI-tal-í-texta- og umritunarverkfæri: hún tekur skráð tal og gerir það að texta sem hægt er að breyta. Þess vegna er mikilvægt að notandinn hafi stjórn á yfirferð, vali á lokatexta og því hvernig gögn eru notuð. Við teljum að góð hönnun eigi að gera næsta skref skýrt, ekki fela ábyrgðina á bak við sjálfvirkni.

Algengar spurningar

Hvað er therapy session transcription?

Therapy session transcription er umritun meðferðarsamtals úr hljóði í texta. Textinn getur verið vinnudrög fyrir meðferðaraðila, en þarf mannlega yfirferð áður en staðfest klínísk skráning er gerð.

Get ég notað Speechyou fyrir íslensk meðferðarsamtöl?

Speechyou styður umritunarvinnuferli á 1,700+ tungumálum. Áður en þú notar þjónustuna með viðkvæmum gögnum skaltu staðfesta innra verklag, samþykki, aðgang og samningsskilyrði hjá þínum vinnustað.

Er vélrituð umritun tilbúin til að fara beint í sjúkraskrá?

Nei, ekki án yfirferðar. Meðferðaraðili þarf að staðfesta talendur, tölur, lyf, neitun, samhengi og klínískar ályktanir og færa síðan viðeigandi upplýsingar inn í samþykkt kerfi.

Hvernig ver ég trúnað í meðferðarsamtali?

Skilgreindu tilgang og heimildir, upplýstu skjólstæðing, takmarkaðu aðgang, notaðu samþykkta miðla og fylgdu reglum um varðveislu og eyðingu. Ábyrgðaraðili persónuverndar eða lögfræðingur vinnustaðarins getur leiðbeint um sérstakar kröfur.

Hvenær hentar SRT- eða VTT-útflutningur?

SRT og VTT henta fyrst og fremst þegar búa á til skjátexta fyrir myndband eða fræðsluefni. Yfirfarðu textann og tímamerki og tryggðu að ekkert viðkvæmt efni sé notað utan upphaflegs og samþykkts tilgangs.

Hvernig byrja ég án þess að breyta öllu verklaginu?

Byrjaðu á einu afmörkuðu notkunartilviki, kortleggðu skrefin, prófaðu með fáum notendum, settu gátlista og mettu síðan niðurstöðuna. Ekki stækka ferlið fyrr en ábyrgð, aðgangur og yfirferð eru skýr.

Ef þú ert með skýrt, samþykkt vinnuferli og vilt prófa að breyta upptöku í breytanlegan texta geturðu stofnað aðgang að Speechyou. Byrjaðu í litlum skrefum og láttu mannlega yfirferð vera ófrávíkjanlegan hluta af meðferðarskráningunni.